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健康险理赔风险再现,上海银保监局警示消费者认清产品性质

2019-09-21 11:28:38 分类:健康险    

  5 月5日,上海银保监局发布《关于健康保险产品理赔的消费提示》,提示消费者在保险理赔时,应认清购买健康保险产品性质,同时妥善保存好发票等原件。

  据了解,近期有消费者在申请费用补偿型医疗保险理赔时,由于发票遗失,或者还需要通过其他渠道申请赔付等原因,未将发票提供给保险公司,导致资料不全无法正常获得保险赔偿。

  对此,上海银保监局从以下三点对消费者进行提示。

  首先是认清购买健康保险产品性质,了解费用补偿与定额给付差异。据了解,市场上常见的健康保险产品主要有疾病保险和医疗保险,疾病保险(如重大疾病保险)以保险合同约定疾病的发生为给付保险金条件(不同公司的保险产品条款对“疾病的发生”有具体约定,且对是否属于保险责任可能附加其他必要条件)。医疗保险则以保险合同约定的医疗行为发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障。

  上海银保监局指出,疾病保险通常是定额给付的,与被保险人实际医疗费用支出金额并无直接关联。医疗保险则分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险遵循保险的损失补偿原则,即被保险人可获得的补偿,仅以遭受的实际损失为限(在保额之内),如果同一笔医疗费用,消费者已经通过社保、新农合或其他保险公司等第三方获得补偿,则不可通过该保险重复获得已补偿医疗费用部分,否则就违背了该保险的损失补偿原则。

  其次,由于健康保险理赔时对医疗费用发票要求不相同,消费者务必妥善保存发票或结算单(分割单)等原件。健康保险理赔通常需要就医记录(病历)、化验报告、医生诊断书等理赔材料。重大疾病保险等疾病保险理赔时一般无需与疾病治疗相关的医疗费用发票,但费用补偿型医疗保险理赔时需要依据医院出具的医疗费用发票确定损失金额。

  “目前,受客观条件限制,上述理赔材料或单证主要由被保险人在索赔时提供,保险公司在扣除被保险人从其他渠道已经获赔的金额后综合确定赔偿金额,一旦上述某项理赔材料或单证缺失,则可能无法正常获得理赔”。为了保障消费者的权益,上海银保监局提示,务必在就医后妥善保管上述材料或单证,如果已在社保、新农合或其他保险公司结算过且发票已上交的,应注意留存复印件并加盖上述单位公章(部分保险公司应消费者需求可归还批注后的发票原件),同时应保留社保结算单或保险理赔分割单原件,以便继续申请剩余医疗费用补偿。

  此外,消费者应理性选择投保费用补偿型医疗保险,避免重复保险。上海银保监局指出,费用补偿型医疗保险并非越多越好,消费者在投保费用补偿型医疗保险时应先对自身已有的医疗保险保障有一个全面的认识,如产品类型、保险责任、赔付比例和保险金额等,然后再进行理性选择,避免投保费用补偿型医疗保险过剩,形成不必要的浪费。(蓝鲸保险 关会杰 guanhuijie@lanjinger.com)

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